随着新年的到来，心血管医学领域正在经历一场巨大的变革。由突破性技术和创新方法共同推动，这些技术和方法有望彻底改变患者治疗。从预防、检测、诊断到治疗，这些新兴趋势有望重塑我们对心血管疾病的认识和管理。

减肥药物：减重以外的心血管获益

毫无疑问，当今心血管医学领域最受关注的是最新一代减肥药物。在这些日益流行的药物中，最受欢迎的两种药物——司美格鲁肽和替泽帕肽——表现出了显著的心血管获益，这些获益远远超越了单纯体重的管理。

临床研究证据正在迅速涌现，这两种药物目前都是皮下注射，可以将肥胖和已有心血管疾病患者发生重大不良心血管事件的风险降低 20%。这些机制似乎不仅限于减肥，有证据表明它对心脏组织和代谢过程有直接的保护作用。

2024 年秋季美国心脏协会（AHA）年会上公布的新研究展示了这两种药物在心血管方面的部分获益：

Tirzepatide 在 SUMMIT 研究中取得了巨大突破，该研究同时发表在 NEJM 上¹。

在 SUMMIT 研究中，364 名患者接受了 tirzepatide，367 名患者接受了安慰剂，中位随访时间为 104 周。接受 tirzepatide 的患者心血管死亡或心力衰竭恶化发生率为 9.9%，而安慰剂组患者为 15.3%（ HR，0.62；p=0.026）。8.0% 的 tirzepatide 患者和 14.2% 的对照组发生了心力衰竭恶化（HR，0.54；95% CI，0.34-0.85），2.2% 和 1.4% 的患者出现了心血管死亡（HR，1.58；95% CI，0.52-4.83）。

52 周时，tirzepatide 组的堪萨斯城心肌病临床总结评分平均变化为 19.5，安慰剂组为 12.7（差异 6.9；p<0.001）。6.3% 的 tirzepatide 组患者和 1.4% 的安慰剂组患者因不良事件（主要是胃肠道）而停药。

SUMMIT 研究的心脏 MRI 子研究表明，与安慰剂相比，tirzepatide 治疗可减少肥胖相关 HFpEF 患者左心室质量和心包脂肪组织²。

左心室质量的变化与体重减轻一致，这可能解释主研究中观察到的心衰事件的减少。

在 SELECT 研究的二次分析中，已经接受心脏搭桥手术且患有肥胖或超重但没有糖尿病的患者被随机分配接受每周一次的司美格鲁肽或安慰剂治疗，以确定其是否能够改善心脏结局。

在分析中，2,057 名参与者有 CABG 史，15,547 名参与者没有。有 CABG 史的患者年龄较大（65 岁vs. 61 岁），男性比例更高（84% vs. 70%），黑人比例较低（2.1% vs. 4%），体重指数（BMI）更低（31.9 kg/m² vs. 32.1 kg/m²）。

司美格鲁肽在两组中均显著降低了主要不良心血管事件发生率，但在有 CABG 史患者中，其绝对风险降低幅度更大（2.3% vs. 1%）。此研究还发现司美格鲁肽能够降低 CABG 组患者的糖尿病发生率。

JACC 主编 Harlan M. Krumholz, MD, SM 表示“这些研究进一步证明 GLP-1 治疗的潜能，这些治疗不仅能够帮助减重，还能改善心脏健康，为肥胖和心血管疾病患者带来希望。” “随着科学的不断进步，我们对减重以及这些药物治疗如何改善不同肥胖人群的预后有了更深入的认识。”

人工智能革命：精准诊断和预测的治疗模式

从药物发现到冠状动脉斑块分析，人工智能 (AI) 正在迅速成为心血管医学领域的变革者，在诊断、风险评估和个性化治疗计划方面提供前所未有的能力。机器学习算法在解释复杂的医学影像方面表现出非凡的准确性，可以快速检测出细微的心脏异常。

能够以高水平的专业知识分析心电图和超声心动图的神经网络尤其具有前景。节律分类是 AI-ECG 技术的最初应用，AI-ECG 技术最初用于心律分类，但后来已扩展为筛查结构性心脏病的工具，包括肥厚性心肌病、心脏淀粉样变性、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压和左心室收缩功能障碍³。

此外，这些 AI 模型似乎能够预测未来事件，例如收缩性心衰 心房颤动的发展。

AI-ECG 还在治疗急性心脏事件和非心脏疾病方面显示出良好的前景，包括急性肺栓塞、电解质失衡、药物治疗监测、睡眠呼吸暂停和预测全因死亡方面。

AHA 2024 会议上重点介绍了以“智能心脏病学”为重点的创新研究，基于人工智能和机器学习的系统在改善退伍军人健康管理系统中的心衰治疗、简化和改进超声心动图检查分析、以及基于血流动力学的远程监测对心衰患者进行管理方面表现出色。

研究机构正在竞相开发人工智能驱动的工具，以前所未有的精度预测心血管事件。这些系统分析大量数据集，整合了从遗传标记到生活方式等所有因素，创建了远远超出传统筛查方法对风险的整体评估。

例如，GRACE 3.0 评分是一种 AI 增强型风险评估工具，旨在提高住院死亡率预测能力，并指导非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征 (NSTE-ACS) 患者的治疗⁴。

它以 GRACE 2.0 评分为基础，结合机器学习来解释复杂的非线性关系和人口统计学差异，例如基于性别的差异。

在测试中，GRACE 3.0 能够将女性患者重新定义为高风险组，这一发现具有重要临床意义。它是首批获得国际指南认可的心血管 AI 工具之一⁴。

炎症：隐藏的心血管威胁

炎症早已不再被视为一种被动的生物反应，而是心脏疾病进展中关键且积极的参与者。目前，炎症在动脉粥样硬化中的作用已经得到广泛认可。这一理念的转变，以及炎症与心血管疾病复杂关系的更深入理解，正在推动一系列新兴治疗策略的发展，这些策略通过靶向干预炎症介质，旨在超越降脂疗法所带来的心血管获益。

基于 IL-1β 抑制剂 canakinumab 及 CANTOS 的研究，这些结果表明靶向抗炎治疗可以显著降低已有心脏病患者的心血管事件，新的研究正深入探索更复杂的炎症通路，研究特定炎症分子如何导致心血管疾病的发生⁵。

这种对分子机制深入的认识正在为更精准的治疗策略铺平道路。

在 7 月份发表于《欧洲临床研究杂志》的一项打破学科界限的多学科研究中，由波士顿布莱根妇女医院的 Peter Libby , MD, FACC 和纽约西奈山医院的 Robert S. Rosenson MD, FACC 领导的研究人员提出，常见的炎症途径参与了多种急性和慢性疾病的发生，并敦促研究人员加强合作和交叉融合，以加快具有跨学科获益疗法的开发和应用⁶。

Libby 等写道：“我们提出在临床、研究和制药界之间实现协同、减少重复工作和整合努力的机遇。” “对这些共同点的更深入认识应促进交叉融合，加快这个领域的发展。”

CRISPR：基因编辑在心血管医学中的前景

CRISPR 基因编辑在心血管医学中的潜力无可否认是具有革命性的。CRISPR 是“成簇的规律间隔短回文重复序列”（Clustered Regularly Interspaced Short Palindromic Repeats）的缩写，是一种用于选择性修改生物体 DNA 的技术。家族性高胆固醇血症等遗传性疾病是 CRISPR 干预的主要目标。

除了治疗作用外，CRISPR 还开启了探索心血管疾病机制的新前沿。通过精确操控与心脏功能相关的基因，研究人员可以创建更准确的疾病模型，从而加速对复杂心脏病的理解。

在 AHA 2024 上展示的一项 1 期单组开放标签研究中，nexiguran ziclumeran (nex-z) 是一种基于 CRISPR-Cas9（相关 Cas9 核酸内切酶）的转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病(ATTR-CM) 研究疗法，在降低血清转甲状腺素蛋白水平方面显示出良好的效果⁷

肝脏合成。随着疾病进展，淀粉样纤维在心脏中累积，导致限制性心肌病。针对 ATTR-CM 的治疗策略包括稳定 TTR 四聚体、减少其合成、破坏淀粉样蛋白原纤维或增加纤维的清除。

在 ATTR-CM 治疗方面，近年来取得了显著突破。Tafamidis 仍然是 ATTR 淀粉样变性治疗的金标准，能够稳定转甲状腺素蛋白。而下一代稳定剂 Acoramidis 于 2024 年 11 月下旬获得美国 FDA 的批准，与安慰剂相比，该药物在降低死亡率、发病率以及改善生物标志物方面具有显著的优势。

两种 siRNA 疗法——Patisiran 和 Inotersen，在减少 TTR 蛋白生成方面展现出良好的前景。在 HELIOS-B 研究中，Vutrisiran 治疗相比安慰剂显著降低了全因死亡率和心血管事件复发风险（HR=0.72；p=0.01），同时保留了患者的能力和生活质量。Patisiran 和 Vutrisiran 目前已获得 FDA 批准用于治疗 ATTR 多发性神经病。

另一种针对异常 TTR 蛋白生产的 RNA 疗法是 Eplenotersen，目前正在 CardioTTRansform 研究中测试其对 ATTR-CM 的疗效，并已获批用于 ATTRv 淀粉样变性多发性神经病的治疗。

此外，包括化疗、单克隆抗体和自体干细胞移植在内的创新疗法也在提高淀粉样轻链心肌病患者的生存率和心脏预后方面显示出前景。

淀粉样变性治疗的快速发展正开启精准医学的新时代。像 CRISPR-Cas9 基因编辑和单克隆抗体这样的实验性疗法，有望实现具有变革潜力的精准疗法。然而，挑战仍然存在，包括昂贵的药物成本，以及在诊断和治疗上存在的差异。随着该领域的发展，确保这些疗法的公平可及性至关重要。

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